Le groupe de travail chargé de l’actualisation des « Standards Options Recommandations » de 2002 [8], [9] and [10], a récemment publié une mise à jour concernant le fentanyl transmuqueux d’action rapide [11] and [12]. La prochaine actualisation portera sur « la rotation d’opioïdes » ou « changement d’opioïdes ». Face à une douleur cancéreuse, il est toujours recommandé d’associer des médicaments de mode d’action différent, notamment : • des antalgiques de paliers différents ; On dispose aujourd’hui d’un arsenal thérapeutique étendu de traitements antalgiques, et notamment d’opioïdes forts dont l’efficacité antalgique et le profil PD173074 in vitro de tolérance sont check details globalement les mêmes

[14] and [15], hormis une moindre incidence de constipation avec le fentanyl transdermique [16](encadré 2). Palier I : antalgiques non opioïdes • Paracétamol – AINS – Acide acétylsalicylique Palier II : opioïdes faibles • Codéine associée au paracétamol : Efferalgan-Codéine®, Co-Doliprane®, Dafalgan-codéine®, Klipal Palier III : opioïdes forts Opioïdes forts agonistes purs (voir tableaux) • Morphine Face à une douleur nociceptive, si un antalgique de palier II à posologie optimale devient inefficace, on prescrira une molécule de palier III (morphine ou oxycodone)

et l’initiation comportera une phase de titration. Cependant, face à une douleur intense, un antalgique de palier III peut être prescrit d’emblée, sans passer par le palier II. Selon les recommandations de l’Association européenne de soins palliatifs (EAPC) de 2012 [17], on peut soulager une douleur cancéreuse légère à modérée, avec des opioïdes forts d’emblée, sans effets indésirables majeurs. Il est donc possible de les prescrire en première intention pour traiter une douleur cancéreuse nociceptive, Non-specific serine/threonine protein kinase quelle que soit l’intensité douloureuse, en adaptant la posologie [18] and [19]. La période de titration

initiale consiste à déterminer les besoins du patient en opioïdes forts, c’est-à-dire à définir la posologie minimale qui permettra d’obtenir un soulagement satisfaisant du patient. Deux méthodes existent : soit l’administration à intervalles réguliers d’une dose fixe d’opioïde fort à libération prolongée (LP), s’il existe une douleur de fond, associée à des doses de secours ou interdoses d’opioïdes à libération immédiate (LI) en fonction des accès douloureux ; soit l’administration à la demande, en fonction de l’intensité des douleurs, d’opioïdes à LI seuls, au maximum six fois par jour (encadré 3). La titration permet une adaptation fine du traitement antalgique, qui conduit à une meilleure gestion de la douleur par le patient (autocontrôle), avec le minimum d’effets indésirables, du fait de l’utilisation de la dose juste nécessaire.